受講申込み

個別指導 面接塾の受講申込み
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個別指導 面接塾 受講申込書
受講コース
受講生氏名
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生年月日


(満 歳)
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住所
受講生の電話番号
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受講生のメールアドレスまたはLINE ID
第一志望校
第二志望校
保護者氏名
保護者のメールアドレスまたはLINE ID
緊急時のご連絡先
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受講費支払方法

七十七銀行(銀行コード0125)長町支店(支店コード291)
普通預金口座番号 5017593
口座名義:個別指導WELL 代表 明治和枝
受講生および保護者のみなさまへ
受講申込に際し、下記の項目をお読みいただき、同意欄に☑️をお願いいたします。